首頁(yè) > 醫藥市場(chǎng) > 市場(chǎng)動(dòng)態(tài)

五種情形可啟動(dòng)飛檢!國家醫保局發(fā)文,事關(guān)所有醫保藥店

2023-03-20 11:41 來(lái)源:米內零售觀(guān)察 點(diǎn)擊:

日前,國家醫保局印發(fā)《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》),《辦法》共5章、32條,規定了飛行檢查的遵循原則、啟動(dòng)條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問(wèn)題處理等內容,為進(jìn)一步規范飛行檢查工作提供了重要制度保障?!掇k法》自2023年5月1日起施行。

01飛檢取得積極成效

2019年起,國家醫保局正式啟動(dòng)醫療保障基金飛行檢查工作,廣泛開(kāi)展針對定點(diǎn)醫藥機構等被檢對象的不予事先告知的檢查,在打擊欺詐騙保、維護基金安全方面取得了積極成效。

為進(jìn)一步加強醫?;鸨O管工作,切實(shí)完善飛行檢查機制,優(yōu)化飛行檢查程序,規范飛行檢查行為,為法治化、規范化、科學(xué)化開(kāi)展飛行檢查提供制度保障,持續嚴厲打擊欺詐騙保行為,國家醫保局結合相關(guān)法律法規規章、飛行檢查實(shí)踐經(jīng)驗等內容,經(jīng)過(guò)多次調研、研討,多輪征求系統內部、相關(guān)單位、社會(huì )公眾等意見(jiàn)建議,歷時(shí)2年制定了該《辦法》。

2019年以來(lái),國家醫保局累計派出飛行檢查組184組次,飛行檢查定點(diǎn)醫藥機構384家,發(fā)現涉嫌違法違規使用相關(guān)資金43.5億元,綜合運用協(xié)議管理、行政處罰、行刑銜接、行紀銜接等多種方式,依法對各類(lèi)違法違規使用醫?;鹦袨檫M(jìn)行了嚴厲打擊。各省針對飛行檢查發(fā)現問(wèn)題深挖細查并舉一反三開(kāi)展檢查,確保問(wèn)題整治全面徹底,不留盲區死角。

國家醫保局表示,始終堅持聯(lián)動(dòng)配合,匯集多方力量推進(jìn)形成基金監管合力。一是聯(lián)合財政、衛健、市場(chǎng)監管、中醫藥等部門(mén)共同組建飛行檢查隊伍,凝聚各方共識,匯集多方力量,實(shí)施聯(lián)合檢查,創(chuàng )新走出了綜合監管新路子。二是各省參照國家飛行檢查模式廣泛組織省級飛行檢查,國家“建機制”“揭蓋子”“做示范”,各省“建隊伍”“查底子”“做推廣”。僅2022年各省就飛行檢查定點(diǎn)醫療機構2756家,發(fā)現并追回違法違規使用醫?;?2.9億元。

《辦法》的出臺,進(jìn)一步規范了飛行檢查行為,強化了飛行檢查工作機制,有效突出飛行檢查檢查對象廣泛、檢查方式多樣、部門(mén)聯(lián)動(dòng)緊密、檢查結果權威、打擊力度大、震懾作用強等特點(diǎn)。規定醫保部門(mén)要聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)對象開(kāi)展“雙隨機”突擊檢查,持續發(fā)揮飛行檢查在查辦大案要案、震懾違法行為、規范醫保服務(wù)等方面的重要作用,使之進(jìn)一步成為醫保部門(mén)主動(dòng)發(fā)現問(wèn)題、嚴打欺詐騙保、凈化醫藥環(huán)境的有效工具和重要利器。

02五種情形可啟動(dòng)飛檢

醫保飛檢作為醫?;鸨O管的一種重要手段,在保證醫?;鸢踩矫姘l(fā)揮了重要作用。

《辦法》規定,有下列情形之一的,醫療保障行政部門(mén)可以啟動(dòng)飛行檢查:(一)年度工作計劃安排的;(二)舉報線(xiàn)索反映醫療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的;(三)醫療保障智能監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的;(四)新聞媒體曝光,造成重大社會(huì )影響的;(五)其他需要開(kāi)展飛行檢查的情形。

被檢地醫療保障行政部門(mén)應當要求被檢查對象及時(shí)整改檢查發(fā)現的問(wèn)題,依法依規對反饋意見(jiàn)中涉嫌違法違規的情形進(jìn)行處理:(一)對確有應受行政處罰的違法行為,依法作出行政處罰;(二)對違反醫保服務(wù)協(xié)議的,交由醫保經(jīng)辦機構按照協(xié)議約定進(jìn)行處理;(三)對涉嫌違紀、職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線(xiàn)索,按規定移送紀檢監察機關(guān);(四)對涉嫌違反相關(guān)法律、法規、規章,應當由其他部門(mén)處理的,移送相應部門(mén)處理;(五)其他需要進(jìn)行處理的情形,按規定處理。

《辦法》要求,組織飛行檢查的醫療保障行政部門(mén)應當將飛行檢查結果納入對被檢地醫療保障行政部門(mén)工作的綜合評價(jià)體系,并對飛行檢查結果處理情況進(jìn)行督導,適時(shí)組織力量開(kāi)展飛行檢查“回頭看”。

《辦法》規定,現場(chǎng)檢查作出檢查結論前,飛行檢查組應當向被檢查對象反饋檢查的有關(guān)情況。被檢查對象有異議的,可以陳述和申辯,補充相關(guān)材料。飛行檢查組應當如實(shí)記錄、認真審核、充分研判、集體決策,妥善進(jìn)行爭議問(wèn)題處理。

飛行檢查組對被檢查對象不配合檢查、未如實(shí)提供相關(guān)材料和信息、無(wú)正當理由拒不認可檢查結論的,應當如實(shí)記錄,并及時(shí)移交被檢地醫療保障行政部門(mén)或者其他主管部門(mén)依法依規進(jìn)行處置。

03高強度檢查或成主旋律

醫?;鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”,如何管好用好這筆錢(qián)關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益。

今年2月,國家醫保局印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌管理的通知》(下稱(chēng)《通知》),要求各級醫保部門(mén)要采取有效措施,鼓勵符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請開(kāi)通門(mén)診統籌服務(wù)。

越來(lái)越多的定點(diǎn)藥店進(jìn)入門(mén)診統籌管理體系,意味著(zhù)醫?;鸨O管將迎來(lái)新的考驗。如納入門(mén)診統籌管理后,藥店銷(xiāo)售的藥品按比例報銷(xiāo)后價(jià)格有所下降,有可能滋生倒賣(mài)醫保藥品的騙保行為,這些都對醫?;鸬谋O管提出了新的挑戰與要求。

《通知》提出“健全退出機制”等要求,為定點(diǎn)零售藥店的嚴監管定了基調,高強度的檢查或將成為今后的主旋律。

《通知》強調,通過(guò)日常監管、智能審核和監控、飛行檢查等多種方式,嚴厲打擊定點(diǎn)零售藥店欺詐騙保等違法違規行為,對違反有關(guān)法律法規的,依法依規嚴肅處理,情節嚴重的移交司法機關(guān)。

要加強對納入門(mén)診統籌管理的定點(diǎn)零售藥店的監督考核,開(kāi)展年度績(jì)效評價(jià),健全退出機制,實(shí)行“有進(jìn)有出”的動(dòng)態(tài)管理。對違反醫保服務(wù)協(xié)議的,嚴格按照有關(guān)規定處理。

為做好定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌管理工作,不少地方開(kāi)展了專(zhuān)項整治行動(dòng)。

其中,遼寧省鞍山市醫保局開(kāi)展為期一個(gè)月的專(zhuān)項整治行動(dòng),嚴肅糾正超經(jīng)營(yíng)范圍擺放和出售生活用品、洗滌用品、食品(包括米、面、油、蛋)化妝品等違規現象,打擊使用醫??ㄋ⒖ㄗ兿噘徺I(mǎi)上述物品的違規行為。

鞍山市醫保局表示,整個(gè)專(zhuān)項行動(dòng)中將堅持獎懲并舉,嚴厲懲治個(gè)別定點(diǎn)零售藥店利用各種手段套取和騙取醫?;鸬倪`規違法行為,堅決維護個(gè)人賬戶(hù)基金安全。同時(shí)鼓勵群眾參與監督舉報,對提供真實(shí)案件線(xiàn)索的,一經(jīng)查實(shí),兌現舉報獎勵。

綜合自央視新聞、國家醫保局等

Tags:醫保 藥店 情形 國家

責任編輯:露兒

圖片新聞
Chinamsr醫藥聯(lián)盟是中國具有高度知名度和影響力的醫藥在線(xiàn)組織,是醫藥在線(xiàn)交流平臺的創(chuàng )造者,是醫藥在線(xiàn)服務(wù)的領(lǐng)跑者
Copyright © 2003-2020 Chinamsr醫藥聯(lián)盟 All Rights Reserved